【Abbie Choi】ADHD：改不了你那壞習慣

如果孩子常收到老師的評語，是「不專心」、「發白日夢」、「常常忘記帶功課」、「常常離開座位」、「話太多」、「很衝動」等等，可能會讓家長從這些描述聯想到專注力不足/過度活躍症 (Attention deficit/hyperactivity disorder, ADHD)。偏偏那些行為也不是有 ADHD 的小孩的專利，而且沒 6 歲也診斷不出來，就讓父母心裡更迷惘和折騰了。

為什麼說在 6 歲以下診斷不出 ADHD 呢？

因為神經典型女生的額葉 (frontal lobe) 會在她 3 到 4 歲開始發育，而神經典型男生會晚 18 個月左右。額葉的前部為前額葉皮質 (prefrontal cortex)，與管控功能及執行功能息息相關，當中兩項包括注意力(attention) 與控制衝動 (impules control) 的能力。按照 ADHD 的英文全名，意思就是上述兩種功能的不足。但即使是神經典型的男生，有部分也要在 5 歲半開始﹐他的前額葉皮質才開始發育，然後需要一段時間才會展現 (可能還不太熟練的) 注意力與管控力。

診斷 ADHD 是一個嚴謹的過程，不能單靠行為描述來斷症。所以即使 ADHD 相關症狀會在 7 歲前出現，一般來說不建議為小孩早於上述發育階段作診斷。

連睡覺都沒在停的腦袋

然而，前額葉皮質並非單獨影響管控及執行力的區域。有一個名為預設模式網路 (Default Mode Network, DMN) 的神經迴路，涵括了內側前額葉皮質和其他腦部區域，此網路的發展異常在 ADHD 裡與注意力散渙和較常錯誤地執行任務有關。

預設模式網路本來就相當耗能，它的能量使用率佔整個腦部的 60% 至 80%。這個模式之所以如此耗能，除了因爲其複雜的結構和功能，也由於其運作模式和超長工時——像智能手機的背景程式，不管我們有沒有在（有意識地）做事情、發呆、休息、睡覺，都有些「背景程式」時刻運作，以令我們保持警剔和維持其他內部活動。

ADHD 大腦的內耗

有 ADHD 的大腦在預設模式網路與作業相關網絡 (task-relevant network) 之間會出現過度互聯 (hyperconnectivity) 的情況，像富貴竹的根長太多，反而會對植物本身的養分造成內耗。可想而知，對這些大腦來說，能量的損耗可說是百上加斤。

此外，預設模式網路在我們進行內部思維 (internally-oriented thought) 時最為活躍，而內部思維又構成自我對話和給自己的指令，這些都是行為與控制行為的基礎。因此預設模式網路過度互聯會為有 ADHD 的人在自我控制方面帶來更大的挑戰。

冰山與大樹：ADHD 裡的「重覆犯錯」

我們先借家庭治療大師薩提爾 (Virginia Satir) 提出的「冰山理論」來理解內部思維。（也許你會覺得這座冰山有點面善，很多公司的員工培訓都會引用這個理論。）我們肉眼可見的是「水面上」的行為，而行為由「水面下」而不可見的內部思維層層支撐著，分別是應對方式、感受、觀點、期望、人類共有的渴望和自我。

現在我們把這座冰山幻化成一棵樹，樹得以從泥土中成長是因爲紮根，而根就像冰山於水裡層層不可見的內部思維。預設模式網路裡有儲存在工作記憶 (working memory) 中關於過往行為，以及組成行為的架構相關資訊，當中包括肢體動作。ADHD 裡的網路過度互聯就像深深紮在泥裡而又過剩的根，由於記憶過於深刻，以致行為也太紮實得像習慣一般。習慣就是一種即時的滿足感 (immediate gratification)，而部分有 ADHD 的人有厭惡延遲 (delay aversion) 的特性，更令他們傾向即時但微小的滿足，而非更大卻需要等待的滿足。

有些照顧有 ADHD 孩子的家長會苦惱孩子經常重覆犯錯，要糾正簡直「難過登天」。「重覆」是真的，然而讓我們把「犯」和「錯」拆開，那麼「犯」的本質就是「做」了一個行為。而基於上段所述的大腦特性，不論行為是「錯」還是「對」，只要前因 (antecedent) 出現，行為亦會重覆發生。所以孩子並不總是做錯事，可能也有些事他們一直都做得很好，只是尚待注意和加許呢。

不要 A、不要 B、不要 C ⋯ 那到底是要怎樣啦？

在行為治療的原則裡，由別人（不論是治療師還是照顧者）發現並獎勵「好行為」是其中一個幫孩子改變行為的技巧，例如延長能夠留在座位的時間。這是一個值得加以善用的技巧，除了因爲獎勵（誠心的讚美也是一種）能為孩子帶來滿足感，更由於清晰地指出合乎期望的行為，就像寄信時寫上收件人正確地址，才能有效投遞。假如我只對孩子說「不要離開座位，不要騷擾同學上課，不要玩筆」，就像寄信時寫上「我不是寄新界區、不是離島、不是九龍區」，郵差知道信不是去哪裡了，但到底要去哪裡呢？那可能會引伸出一堆「不斷玩橡皮、橡皮不斷跌、越跌越遠、越撿越遠」之類的行為。所以清晰讓孩子知道我們的期望對他們的行為發展非常有益。「被發現」則是對孩子來說是一個意想不到的驚喜，而這份驚喜又會讓他們對「我們期待的行為」有更深刻的記憶。

下一篇繼續探討關於 ADHD 的預設模式網路 (Default Mode Network, DMN) 與反應控制 (response control)。

圖：Tara Winstead

參考資料：

Antrop, I., et al. (2006). “ADHD and delay aversion: the influence of non-temporal stimulation on choice for delayed rewards.” J Child Psychol Psychiatry 47(11): 1152-1158.

Barkley, R. A. (1997). “Behavioral inhibition, sustained attention, and executive functions: constructing a unifying theory of ADHD.” Psychol Bull 121(1): 65-94.Buckner, R. L. and L. M. DiNicola (2019). “The brain’s default network: updated anatomy, physiology and evolving insights.” Nat Rev Neurosci 20(10): 593-608.