關於「多重人格」的3個常見爭議：文獻到底怎麼說？

「多重人格障礙 (multiple personality disorder, MPD) 」是 1980 至 1994 年期間在 DSM 裡的精神科診斷名稱，在 1994 年已改名為「解離性身份障礙 (dissociative identity disorder, DID) 」。時至今日，無論是美國精神醫學會的診斷指引 DSM-5 ，抑或是世界衛生組織的診斷指引 ICD-11 ，也將 DID 列為一個正式的精神科診斷。

在 DSM-5 裡， DID 被分類為「解離症 (dissociative disorders) 」的其中一種。另外，「其他特定的解離症 (OSDD/DDNOS) 」，往往被認為跟 DID 很類近，不過就沒有 DID 那麼嚴重。

簡單來說， DID 就是一個人遭遇複雜創傷 (complex trauma) ，尤其是一連串的童年創傷或不幸，並且缺乏保護和愛護，他／她被壓垮了，無法整合內心不同的部分，包括記憶、情緒、身份認同等等。就好像一個受傷的心，破碎了，宛如《Inside Out》裡的阿憂和阿愁，大家身處同一個身體裡，卻彷彿分裂了，彼此不能溝通，甚至大家也未必知道彼此的存在。因此， DID 的特徵，就是不同的人格部分（或身份）之間的轉換，並且伴隨著記憶方面的障礙（失憶、遺失時間）。更多關於 DID 的基本資料，可以參考拙文〈每個人或多或少都有「多重人格」？解開「多重人格障礙」 17 個秘密〉以及〈 多重人格障礙 Multiple Personality Disorder〉。

儘管 DID 是官方正式承認的精神科診斷，不過在學術界和大眾傳媒裡，這仍然是一個充滿爭議的議題，每隔一段時間就會被拿來討論。

在本文中，我們不妨回顧一下關於 DID 的三個常見爭議。

一場重要的辯論

開始之前，想先跟大家分享一個最近讀到的故事。這是 DID 領域的專家 Richard Kluft MD 受訪時分享的（詳見《Focus on ISSTD History: An Interview with Richard Kluft, MD》）。

在 1987 或 1988 年，美國精神醫學會的一個會議，是關乎 DID 的重要歷史事件之一。當時不少人認為，新版的 DSM 應該把 DID （當時仍稱為 MPD）排除在正式醫學診斷之外。當時的辯論題目是「多重人格障礙是個正當的精神科疾病 (multiple personality disorder is a legitimate psychiatric disease) 」。反方是賓夕法尼亞大學精神病學及心理學教授  Martin Orne 與哈佛大學精神病學教授 Fred Frankel，正方則是天普大學醫學院精神病學臨床教授 Richard Kluft 以及史丹佛大學精神病學教授 David Spiegel 。

剛開始時，正方的 Kluft 描述了一些 DID 案例，這些案例都是來自 Orne 和 Frankel 的研究。然後， Kluft 就問：「誰會質疑這些偉大的權威？  Frankel 說這是一個正式的精神健康狀況， Orne 也說這是一個正當的精神科疾病。」

Frankel 和 Orne 唯有承認：「是的，我們的確診斷了一些患者有 MPD ，但其他人作出 MPD 的診斷幾乎總是是錯的。」

然後， Spiegel 回應指：「所以如果世界上有一個 MPD 患者，例如由你們診斷出來的，那麼這就是一個正當的精神科狀況。」

的確，世界上即使有誤診或裝病，但這不能作為理據，去證明 DID 不是一個真實的診斷。這是簡單的邏輯。

因此， 領導編寫 DSM 的 Robert Spitzer 馬上就說：「好的，我們都可以回家了，正方贏了！」

台下的人都笑了。自此， DID/MPD 繼續成為 DSM 裡一個正式的精神科診斷。

常見爭議一： DID 是北美文化獨有的「文化專有綜合症 (culture-bound syndrome) 」？

很多反對 DID 的人都會提出這一個論點，說 DID 是北美一小撮醫生「創造」出來的「疾病」，因為大部分都 DID 案例都是在北美出現。

的確，北美特別多創傷與解離方面的專家，因此他們也較有能力識別出 DID 患者。然而，DID 或 OSDD 的案例，其實可見諸世界各地，包括但不限於土耳其 (Akyüz et al., 1999; Şar et al., 1996) 、台灣 (Chang, 2008; Chiu et al., 2017) 、日本 (Sekine, 2000) 、南韓 (Kim et al., 2016) 、德國 (Gast et al., 2001) 、荷蘭 (Friedl & Draijer, 2000) 等等。甚至，在古代中醫案例 (Fung, 2018) 和 16 世紀的歐洲案例 (Van der Hart et al., 1996) 也能找到 DID 或相關的病態解離現象。

現在不少學者傾向認為，解離是我們演化而來的自我防衛機制，一些解離現象，諸如意識改變、自動化行為、凍結、麻痺等等，也可見諸其他動物身上 (Bradshaw et al., 2008; Nijenhuis et al., 1998) 。因此我們傾向認為解離症，尤其是 DID ，是跨文化的心理障礙 (Brand et al., 2016; Fung & Lao, 2017) 。

事實上， DID 較常見於北美地區，這可能因為 DID 是文化專有綜合症，也有可能是因為評估不足或錯誤的標籤。例如 DID 常被誤診為其他精神病，在一些文化地區 DID 也可能被當成「鬼上身」 (Chien & Fung, 2022b) 。簡單的邏輯思考，這一點實在不足以證明 DID 不是一個真實的診斷。難道，在某些非西方文化的地區，當地的醫生（或巫師）不懂得什麼是創傷後壓力症 (PTSD) ， PTSD 就不存在嗎？

常見爭議二： DID 是個真實、有效(valid)的診斷嗎？

科學講求信度 (reliability) 和效度 (validity) 。精神科的評估和診斷也一樣。舉個例，如果小明今日的診斷是抑鬱症，明天的診斷卻沒有抑鬱症，變成其他診斷，下星期又變回抑鬱症，這表示這個評估的信度不足──缺乏一致和可靠性。效度的意思，是指我們是否真的在量度我們想量度的東西。例如當我們希望量度脂肪量時，會不會其實不小心量度了肌肉量？

說個笑話，如果「動物傳心」想成為一門科學，我們需要確立信、效度。我們至少可以邀請不同的動物傳心師，各自獨立評估某隻受試動物究竟有什麼「心事」。這樣，至少可以看看不同的動物傳心師的結果是否一致。如果連信度也不足，則更不可能確立其效度了。

精神科診斷的黃金標準 (gold standard) ，目前仍然是標準化評估，尤其是結構性晤談 (structured interviews) (Drill et al., 2015; Mueller & Segal, 2014) 。雖然標準化評估並不完美，而且也有不少缺點和限制。不過，這能夠避免 bias ，也可以讓結果更加 reliable ，是精神科流行病學研究的常用方法。

儘管關於 DID 之真實性，時至今日仍有不少人質疑，但原來有些學者一早便以盲測評估 (blind assessments) 的方法來確立解離症之信、效度了。

這項研究中，第一個評估員用評估工具 DDIS ，另一個評估員用評估工具 SCID-D ，再加上第三位評估員以臨床診斷評估 (clinical diagnostic interviews) 的方法，來評估患者有沒有解離症，結果發現三者評估 DID/OSDD 之一致性 (Cohen’s kappa) 分別為 .56 、  0.71 和 .74 ；其中臨床診斷評估（第三位專家評估員）的診斷是最保守的 (Ross et al., 2002) 。由此可見， DID 的效度並不算低。值得一提的是，在 DSM-5 實際調查中，很多精神科診斷的信度都低得多：重度抑鬱症和廣泛焦慮症的 kappa 只有 .20 至 .39之間！ (Regier et al., 2013)。

其實現時已有不少可靠和有效的評估工具，可以用來評估解離症 (Lyssenko et al., 2018; Mychailyszyn et al., 2021; Van IJzendoorn & Schuengel, 1996) 。這些用來確立 DID 之信、效度的科學標準，同樣適用於其他精神科診斷。

另外，值得一提的是，絕大部分 DID 患者也報告曾遭遇童年不幸，尤其是童年虐待 (Ross & Ellason, 2005) ，因此 DID 被普遍視為嚴重的創傷心理障礙。有些人，尤其是施害者，有時候可能以「虛假記憶 (false memory) 」來質疑 DID 之真實性。他們認為， DID 患者報告有童年創傷、遭受虐待，是虛假的記憶。

可是，我們必須清楚知道兩點：第一，根據 DSM-5 ， DID 患者有沒有童年創傷，並不影響他們是否符合 DID 之診斷標準；第二，這個世界有可能出現虛偽記憶，而且記憶的確往往不太可靠，但這不代表這個世界上DID患者所有的童年創傷記憶都是假的──這是簡單的邏輯。

事實上， DID 之治療重點，也不在於釐清童年創傷是否真實發生，而在於重建安全環境，讓患者慢慢學習以健康的方法來因應生活，並慢慢接納、整合自己內心不同的部分 (Ross & Halpern, 2009) 。這一點，日後有機會再跟大家分享。

常見爭議三： DID 很罕有，我們不會有機會遇上？

這是另一個很常聽到的說法。很多關於 DID 的報導都會強調 DID 很罕見，一些教科書或健康資訊網站也不時提到這一個「陳述」。

首先，我們上面已簡介了精神科的科學化評估方法。事實上，流行病學研究精神科疾病之盛行率 (prevalence) ，主要也是以標準化評估為主，有可能是使用限制相對較多的自我評估 (self-report, 例如心理計量問卷) ，也有可能使用比較嚴謹的結構化晤談。無論我們希望了解解離症之盛行率，抑或是抑鬱症、焦慮症或 PTSD 的盛行率，也是以相同的科學方法來進行研究的。

在 DSM-5 提及的一項美國小區研究， DID 的一年期盛行率 (12-month prevalence rate) 為 1.5% (American Psychiatric Association, 2013) 。

此外，目前已有不少跨越文化的研究，嘗試探討解離症之盛行率。一個回顧研究，綜合來自多個國家和地區、以結構性晤談進行的研究，發現解離症在一般人口之終身盛行率約為 10% ，而DID在一般人口之終身盛行率約為 1% ；另外，在精神科門診患者裡， DID 的盛行率可能高達 2.5% 至 6.0%  （詳見 Şar, 2011）。這些針對解離症的流行病學研究，跟其他精神科的研究一樣，都是用相同的科學研究方法，標準也一樣，以結構化晤談來進行。

那麼，這些數字代表什麼？即是有多普遍呢？一般來說，往往備受關注、得到不少研究經費和醫療資源的精神分裂症 (schizophrenia) ，盛行率約為 1% 。然而，往往被忽視的 DID ，大約同樣是 1% 左右，似乎不比精神分裂症罕見。 

值得一提的是，一項針對精神科急症病人的台灣研究，同樣以結構性晤談來進行，發現 19.5% 患者符合解離症之標準，其中大部分都是 DDNOS (Chiu et al., 2017) 。所以，說解離症在華人社會很罕見，也是站不住腳的論點。

文獻仍有不足，極待更多研究

更多關於 DID 爭議之討論，可以參考相關的學術文獻，例如 Brand et al. (2016) 、 Dalenberg et al. (2012) 、 Fung et al. (2022) 、 Fung and Lao (2017) ，以及 Ross (1997) 。

當大家對 DID 提出各種質疑時，希望大家能看看現時的科學文獻到底怎樣說。當然，不能否認關於 DID ，我們仍然有很多未知之數，文獻仍有很多不足之處，需更多研究和關注。

目前雖然有不少臨床報告和縱向研究，顯示解離症患者在接受專門治療之後可以大大改善 (Brand et al., 2009) ，不過由於缺乏研究經費、 DID 病情之複雜及其他種種限制，現時仍缺乏隨機對照研究 (RCT) ，難以確立治療成效之因果關係。另一方面， DID 患者因為很多共病 (comorbidities) 及其他因素，臨床上也不容易識別出來，這也導致評估之困難 (Chien & Fung, 2022a) ，或時有誤診之悲劇。此外，我們也需要更多研究，進一步了解解離症包括 DID之普遍性，以及如何改善評估和鑑別診斷。

戲劇化的故事背後，別忘記這是一連串的悲劇

最後，希望借這個機會跟大家分享一個觀點。 DID 患者的特徵，尤其是人格轉換、失憶，的確令人覺得很神奇，尤其在大眾傳媒和影視作品裡，更是非常戲劇化。

然而，希望大家在看《24 個比利》、《Kill Me Heal Me》或其他 DID 的故事時（無論是真實故事抑或虛構情節），不要忘記，這本身其實是一連串的悲劇。

這往往是童年受虐兒心靈破碎的悲劇。複雜創傷之下，只有幾歲的孩子沒有得到保護。長大後也因為未有得到恰當支援和治療而又發生更多憾事。

這些都是本來可以避免的一連串不幸悲劇。

希望大家在觀賞戲劇化的故事之餘，更知道保護兒童的重要性。

童年創傷、兒童受虐，即使在香港，也比我們想像中普遍，時不時就可以在新聞裡看到受虐兒的悲劇，更何況被報導出來、或被社工發現的，都是少數呢。

童年創傷的後果，也比傳統所以為的深遠得多，亟待大家關注。

註：本文內容聊供參考和資訊分享，不能視為醫療建議、診斷或治療，亦不應取代專業醫學建議、診斷或治療。如有健康疑問，請及早向專業醫療人員查詢。

參考：

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Brand, B. L., Sar, V., Stavropoulos, P., Krüger, C., Korzekwa, M., Martínez-Taboas, A., & Middleton, W. (2016). Separating fact from fiction: An empirical examination of six myths about dissociative identity disorder. Harvard Review of Psychiatry, 24(4), 257-270. https://doi.org/10.1097/HRP.0000000000000100 

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