關於「多重人格」的3個常見爭議:文獻到底怎麼說?

「多重人格障礙 (multiple personality disorder, MPD) 」是 1980 至 1994 年期間在 DSM 裡的精神科診斷名稱,在 1994 年已改名為「解離性身份障礙 (dissociative identity disorder, DID) 」。時至今日,無論是美國精神醫學會的診斷指引 DSM-5 ,抑或是世界衛生組織的診斷指引 ICD-11 ,也將 DID 列為一個正式的精神科診斷。

在 DSM-5 裡, DID 被分類為「解離症 (dissociative disorders) 」的其中一種。另外,「其他特定的解離症 (OSDD/DDNOS) 」,往往被認為跟 DID 很類近,不過就沒有 DID 那麼嚴重。

簡單來說, DID 就是一個人遭遇複雜創傷 (complex trauma) ,尤其是一連串的童年創傷或不幸,並且缺乏保護和愛護,他/她被壓垮了,無法整合內心不同的部分,包括記憶、情緒、身份認同等等。就好像一個受傷的心,破碎了,宛如《Inside Out》裡的阿憂和阿愁,大家身處同一個身體裡,卻彷彿分裂了,彼此不能溝通,甚至大家也未必知道彼此的存在。因此, DID 的特徵,就是不同的人格部分(或身份)之間的轉換,並且伴隨著記憶方面的障礙(失憶、遺失時間)。更多關於 DID 的基本資料,可以參考拙文〈每個人或多或少都有「多重人格」?解開「多重人格障礙」 17 個秘密〉以及〈 多重人格障礙 Multiple Personality Disorder〉。

儘管 DID 是官方正式承認的精神科診斷,不過在學術界和大眾傳媒裡,這仍然是一個充滿爭議的議題,每隔一段時間就會被拿來討論。

在本文中,我們不妨回顧一下關於 DID 的三個常見爭議。

一場重要的辯論

開始之前,想先跟大家分享一個最近讀到的故事。這是 DID 領域的專家 Richard Kluft MD 受訪時分享的(詳見《Focus on ISSTD History: An Interview with Richard Kluft, MD》)。

在 1987 或 1988 年,美國精神醫學會的一個會議,是關乎 DID 的重要歷史事件之一。當時不少人認為,新版的 DSM 應該把 DID (當時仍稱為 MPD)排除在正式醫學診斷之外。當時的辯論題目是「多重人格障礙是個正當的精神科疾病 (multiple personality disorder is a legitimate psychiatric disease) 」。反方是賓夕法尼亞大學精神病學及心理學教授  Martin Orne 與哈佛大學精神病學教授 Fred Frankel,正方則是天普大學醫學院精神病學臨床教授 Richard Kluft 以及史丹佛大學精神病學教授 David Spiegel 。

剛開始時,正方的 Kluft 描述了一些 DID 案例,這些案例都是來自 Orne 和 Frankel 的研究。然後, Kluft 就問:「誰會質疑這些偉大的權威?  Frankel 說這是一個正式的精神健康狀況, Orne 也說這是一個正當的精神科疾病。」

Frankel 和 Orne 唯有承認:「是的,我們的確診斷了一些患者有 MPD ,但其他人作出 MPD 的診斷幾乎總是是錯的。」

然後, Spiegel 回應指:「所以如果世界上有一個 MPD 患者,例如由你們診斷出來的,那麼這就是一個正當的精神科狀況。」

的確,世界上即使有誤診或裝病,但這不能作為理據,去證明 DID 不是一個真實的診斷。這是簡單的邏輯。

因此, 領導編寫 DSM 的 Robert Spitzer 馬上就說:「好的,我們都可以回家了,正方贏了!」

台下的人都笑了。自此, DID/MPD 繼續成為 DSM 裡一個正式的精神科診斷。

常見爭議一: DID 是北美文化獨有的「文化專有綜合症 (culture-bound syndrome) 」?

很多反對 DID 的人都會提出這一個論點,說 DID 是北美一小撮醫生「創造」出來的「疾病」,因為大部分都 DID 案例都是在北美出現。

的確,北美特別多創傷與解離方面的專家,因此他們也較有能力識別出 DID 患者。然而,DID 或 OSDD 的案例,其實可見諸世界各地,包括但不限於土耳其 (Akyüz et al., 1999; Şar et al., 1996) 、台灣 (Chang, 2008; Chiu et al., 2017) 、日本 (Sekine, 2000) 、南韓 (Kim et al., 2016) 、德國 (Gast et al., 2001) 、荷蘭 (Friedl & Draijer, 2000) 等等。甚至,在古代中醫案例 (Fung, 2018) 和 16 世紀的歐洲案例 (Van der Hart et al., 1996) 也能找到 DID 或相關的病態解離現象。

現在不少學者傾向認為,解離是我們演化而來的自我防衛機制,一些解離現象,諸如意識改變、自動化行為、凍結、麻痺等等,也可見諸其他動物身上 (Bradshaw et al., 2008; Nijenhuis et al., 1998) 。因此我們傾向認為解離症,尤其是 DID ,是跨文化的心理障礙 (Brand et al., 2016; Fung & Lao, 2017) 。

事實上, DID 較常見於北美地區,這可能因為 DID 是文化專有綜合症,也有可能是因為評估不足或錯誤的標籤。例如 DID 常被誤診為其他精神病,在一些文化地區 DID 也可能被當成「鬼上身」 (Chien & Fung, 2022b) 。簡單的邏輯思考,這一點實在不足以證明 DID 不是一個真實的診斷。難道,在某些非西方文化的地區,當地的醫生(或巫師)不懂得什麼是創傷後壓力症 (PTSD) , PTSD 就不存在嗎?

常見爭議二: DID 是個真實、有效(valid)的診斷嗎?

科學講求信度 (reliability) 和效度 (validity) 。精神科的評估和診斷也一樣。舉個例,如果小明今日的診斷是抑鬱症,明天的診斷卻沒有抑鬱症,變成其他診斷,下星期又變回抑鬱症,這表示這個評估的信度不足──缺乏一致和可靠性。效度的意思,是指我們是否真的在量度我們想量度的東西。例如當我們希望量度脂肪量時,會不會其實不小心量度了肌肉量?

說個笑話,如果「動物傳心」想成為一門科學,我們需要確立信、效度。我們至少可以邀請不同的動物傳心師,各自獨立評估某隻受試動物究竟有什麼「心事」。這樣,至少可以看看不同的動物傳心師的結果是否一致。如果連信度也不足,則更不可能確立其效度了。

精神科診斷的黃金標準 (gold standard) ,目前仍然是標準化評估,尤其是結構性晤談 (structured interviews) (Drill et al., 2015; Mueller & Segal, 2014) 。雖然標準化評估並不完美,而且也有不少缺點和限制。不過,這能夠避免 bias ,也可以讓結果更加 reliable ,是精神科流行病學研究的常用方法。

儘管關於 DID 之真實性,時至今日仍有不少人質疑,但原來有些學者一早便以盲測評估 (blind assessments) 的方法來確立解離症之信、效度了。

這項研究中,第一個評估員用評估工具 DDIS ,另一個評估員用評估工具 SCID-D ,再加上第三位評估員以臨床診斷評估 (clinical diagnostic interviews) 的方法,來評估患者有沒有解離症,結果發現三者評估 DID/OSDD 之一致性 (Cohen’s kappa) 分別為 .56 、  0.71 和 .74 ;其中臨床診斷評估(第三位專家評估員)的診斷是最保守的 (Ross et al., 2002) 。由此可見, DID 的效度並不算低。值得一提的是,在 DSM-5 實際調查中,很多精神科診斷的信度都低得多:重度抑鬱症和廣泛焦慮症的 kappa 只有 .20 至 .39之間! (Regier et al., 2013)。

其實現時已有不少可靠和有效的評估工具,可以用來評估解離症 (Lyssenko et al., 2018; Mychailyszyn et al., 2021; Van IJzendoorn & Schuengel, 1996) 。這些用來確立 DID 之信、效度的科學標準,同樣適用於其他精神科診斷。

另外,值得一提的是,絕大部分 DID 患者也報告曾遭遇童年不幸,尤其是童年虐待 (Ross & Ellason, 2005) ,因此 DID 被普遍視為嚴重的創傷心理障礙。有些人,尤其是施害者,有時候可能以「虛假記憶 (false memory) 」來質疑 DID 之真實性。他們認為, DID 患者報告有童年創傷、遭受虐待,是虛假的記憶。

可是,我們必須清楚知道兩點:第一,根據 DSM-5 , DID 患者有沒有童年創傷,並不影響他們是否符合 DID 之診斷標準;第二,這個世界有可能出現虛偽記憶,而且記憶的確往往不太可靠,但這不代表這個世界上DID患者所有的童年創傷記憶都是假的──這是簡單的邏輯。

事實上, DID 之治療重點,也不在於釐清童年創傷是否真實發生,而在於重建安全環境,讓患者慢慢學習以健康的方法來因應生活,並慢慢接納、整合自己內心不同的部分 (Ross & Halpern, 2009) 。這一點,日後有機會再跟大家分享。

常見爭議三: DID 很罕有,我們不會有機會遇上?

這是另一個很常聽到的說法。很多關於 DID 的報導都會強調 DID 很罕見,一些教科書或健康資訊網站也不時提到這一個「陳述」。

首先,我們上面已簡介了精神科的科學化評估方法。事實上,流行病學研究精神科疾病之盛行率 (prevalence) ,主要也是以標準化評估為主,有可能是使用限制相對較多的自我評估 (self-report, 例如心理計量問卷) ,也有可能使用比較嚴謹的結構化晤談。無論我們希望了解解離症之盛行率,抑或是抑鬱症、焦慮症或 PTSD 的盛行率,也是以相同的科學方法來進行研究的。

在 DSM-5 提及的一項美國小區研究, DID 的一年期盛行率 (12-month prevalence rate) 為 1.5% (American Psychiatric Association, 2013) 。

此外,目前已有不少跨越文化的研究,嘗試探討解離症之盛行率。一個回顧研究,綜合來自多個國家和地區、以結構性晤談進行的研究,發現解離症在一般人口之終身盛行率約為 10% ,而DID在一般人口之終身盛行率約為 1% ;另外,在精神科門診患者裡, DID 的盛行率可能高達 2.5% 至 6.0%  (詳見 Şar, 2011)。這些針對解離症的流行病學研究,跟其他精神科的研究一樣,都是用相同的科學研究方法,標準也一樣,以結構化晤談來進行。

那麼,這些數字代表什麼?即是有多普遍呢?一般來說,往往備受關注、得到不少研究經費和醫療資源的精神分裂症 (schizophrenia) ,盛行率約為 1% 。然而,往往被忽視的 DID ,大約同樣是 1% 左右,似乎不比精神分裂症罕見。 

值得一提的是,一項針對精神科急症病人的台灣研究,同樣以結構性晤談來進行,發現 19.5% 患者符合解離症之標準,其中大部分都是 DDNOS (Chiu et al., 2017) 。所以,說解離症在華人社會很罕見,也是站不住腳的論點。

電影《思·裂 (Split) 》劇照;電影描述由 James McAvoy 飾演的擁有「多重人格」的 Kevin Crumb 綁架了三名少女,使少女們接觸了一連串的驚悚際遇。

文獻仍有不足,極待更多研究

更多關於 DID 爭議之討論,可以參考相關的學術文獻,例如 Brand et al. (2016) 、 Dalenberg et al. (2012) 、 Fung et al. (2022) 、 Fung and Lao (2017) ,以及 Ross (1997) 。

當大家對 DID 提出各種質疑時,希望大家能看看現時的科學文獻到底怎樣說。當然,不能否認關於 DID ,我們仍然有很多未知之數,文獻仍有很多不足之處,需更多研究和關注。

目前雖然有不少臨床報告和縱向研究,顯示解離症患者在接受專門治療之後可以大大改善 (Brand et al., 2009) ,不過由於缺乏研究經費、 DID 病情之複雜及其他種種限制,現時仍缺乏隨機對照研究 (RCT) ,難以確立治療成效之因果關係。另一方面, DID 患者因為很多共病 (comorbidities) 及其他因素,臨床上也不容易識別出來,這也導致評估之困難 (Chien & Fung, 2022a) ,或時有誤診之悲劇。此外,我們也需要更多研究,進一步了解解離症包括 DID之普遍性,以及如何改善評估和鑑別診斷。

戲劇化的故事背後,別忘記這是一連串的悲劇

最後,希望借這個機會跟大家分享一個觀點。 DID 患者的特徵,尤其是人格轉換、失憶,的確令人覺得很神奇,尤其在大眾傳媒和影視作品裡,更是非常戲劇化。

然而,希望大家在看《24 個比利》、《Kill Me Heal Me》或其他 DID 的故事時(無論是真實故事抑或虛構情節),不要忘記,這本身其實是一連串的悲劇。

這往往是童年受虐兒心靈破碎的悲劇。複雜創傷之下,只有幾歲的孩子沒有得到保護。長大後也因為未有得到恰當支援和治療而又發生更多憾事。

這些都是本來可以避免的一連串不幸悲劇。

希望大家在觀賞戲劇化的故事之餘,更知道保護兒童的重要性。

童年創傷、兒童受虐,即使在香港,也比我們想像中普遍,時不時就可以在新聞裡看到受虐兒的悲劇,更何況被報導出來、或被社工發現的,都是少數呢。

童年創傷的後果,也比傳統所以為的深遠得多,亟待大家關注。

註:本文內容聊供參考和資訊分享,不能視為醫療建議、診斷或治療,亦不應取代專業醫學建議、診斷或治療。如有健康疑問,請及早向專業醫療人員查詢。

參考:

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Andy H.W. Fung, PhD, RSW

Andy 是註冊社工、研究人員,在香港理工大學取得博士學位,研究重點包括心理創傷、精神健康和解離症。他成立網上非正式組織「香港解離症關注協會」,同時是《成為自己的隊友:認識創傷與解離》自助資源之作者。聯絡電郵: andyhwfung@gmail.com

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